Por: María Isabel Ballesteros/ El cambio del modelo socioeconómico de los años 90 en Colombia y la proclamación de la Carta Magna del 91, brindaron el contexto para la aparición del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que organizó la Ley 100 bajo la premisa de una “competencia regulada” donde el objetivo de las EPS no debe ser los precios o primas, sino la calidad del servicio que ofrecen para atraer nuevos usuarios.
Partiendo de la buena fe de los competidores esta premisa es ideal para cualquier sistema de salud, pues evita la discriminación por parte de las EPS y el afiliado paga en función de su salario y no de sus riesgos, además de garantizar la mejora continua; sin embargo, el problema es que el Estado al asumir que la competencia en calidad de las EPS es efectiva, gira a todas por igual la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es un valor anual por cada persona afiliada al SGSSS e independientemente de la calidad del servicio prestado, pues no maneja mayores parámetros de evaluación.
Esta debilidad del sistema es aprovechada por muchas EPS para prestar un servicio regular o no esforzarse en mejorar la calidad de la atención, pues no les implica el riesgo de disminuir su participación en el mercado ni ven afectados sus resultados económicos, salvo cuando son intervenidas.
Adicionalmente, al quedar constituidas como Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, las aseguradoras contratan los servicios con IPS u Hospitales públicos, lo que es criticado por considerarse una intermediación en la salud y no un apoyo para el Estado, razón que sumada al amplio número de EPS envueltas en escándalos de recursos de la salud, invertidos en campos que nada tienen que ver con el sector, sobrecostos hasta del 8.000% en los precios máximos permitidos en medicamentos para enfermedades catastróficas, o el consumo preferente de un proveedor de medicamentos, propio de oligopolios, lleva a afirmar que estamos frente a un descarado “negocio de la salud”.
A pesar de que Colombia es el segundo país de América latina donde más se invierte en este sector con respecto al PIB (2,8%), después de Chile, otros factores amenazan la sostenibilidad financiera del SGSSS, pues los recursos son insuficientes para cubrir las necesidades surgidas a partir de cambios estructurales como el crecimiento demográfico, el aumento de la esperanza de vida de los colombianos, la implementación de nuevas tecnologías en este campo, que no estamos lejos en adoptar, y el crecimiento de las enfermedades catastróficas.
Precisamente, una de las razones que “entorpecen” la atención de los pacientes con enfermedades de alto costo es lo “onerosos” que resultan, argumento que dicen las aseguradoras “hace insostenible financieramente el sistema”; sin embargo, las barreras por parte de los prestadores son comunes también en pacientes de primer nivel, que tienen que lidiar con el retraso en la asignación de citas, entrega de medicamentos y la ejecución de tratamientos, así como enfrentar procesos administrativos dispendiosos para obtener atención.
Otro de los problemas que afectan el sector es la deuda del Estado con las EPS, que en reciente entrevista con Juan Gossaín, le indicaron ha llegado a más de 20 billones de pesos al 2021, lo que según ellos justifica su no pago a las IPS. Frente a esto, el gerente de la ADRES, entidad estatal que transfiere los recursos a las EPS respondió que las aseguradoras si han recibido dineros del gobierno razón por la cual, para muchos expertos, esta combinación entre Estado y particulares es “fatal”, pues unos responsabilizan a otros y al final los afectados son los usuarios.
Por su parte, las IPS parecieran que están en desigualdad de condiciones frente a las EPS, pues el Estado las presiona a seguir prestando sus servicios sin que les hayan pagado, a endeudarse para cubrir la nómina, comprar insumos y sumado a que muchas de estas son cajas menores de politiqueros, disminuye su rentabilidad, mientras que las EPS, aunque deben pagar en un plazo máximo de dos meses a las IPS, se pueden estar demorando más de un año sin recibir mayores presiones.
Adicionalmente, aunque la Acción de Tutela se convirtió para los usuarios en la primera medida para lograr la atención en las EPS, estos fallos “terminan sobrecargando todo el sistema a nivel financiero, pues las prestaciones excepcionales por esta vía pueden conllevar a una asignación de recursos ineficiente y Colombia es el país con mayor nivel de judicialización de la salud en el mundo”.
La calidad de la atención en salud también se ve afectada por el desequilibrio en la ubicación del talento humano en todo el país, pues está centralizado en las capitales más importantes de los departamentos lo que dificulta el cuidado de los pacientes con requerimientos especiales en la atención, ubicados en zonas distantes o dispersas.
Pero hay más desafíos, pues Colombia tiene la tasa de hospitalización más alta de Latinoamérica, sin embargo, alrededor de la tercera parte de estas se podría prevenir con una adecuada atención primaria, pues sólo el 36% de los pacientes cuenta con un médico general que les atienda. Esto refuerza la idea que nuestro modelo de salud es más curativo que preventivo y las secretarias de salud municipales y departamentales deben concientizarse en apoyar realmente a las IPS, con los recursos asignados por el Estado a través del Plan de Intervenciones Colectivas, en la promoción y prevención de la salud.
La corrupción en el sector y la actuación indebida de algunos agentes empeoran el problema, como sucedió con el cartel de la hemofilia, con el que se calcula se defraudó al Estado en más de $ 50 mil millones de pesos, dinero con el que se habría podido dar atención gratuita a unos 67 mil pacientes del departamento de Córdoba.
Por otro lado, la situación laboral del personal de la salud es muy precaria. Según encuesta realizada por la Contraloría General de la República en el país, a más de 12.000 trabajadores del sector, “el 43% de ellos laboran por prestación de servicios, en provisionalidad o en el peor de los casos, a través de terceros o cooperativas de trabajo asociado” que contratan al personal de hospitales públicos y clínicas indirectamente, lo que va en detrimento de sus ingresos, pues deben aportar a dichas cooperativas hasta un 15% de su sueldo mensual; aparte está la enorme deuda de los salarios al personal de salud que finalmente no compensa lo invertido en su formación, pues los costos semestrales promedio en una universidad privada son de $15.000.000, cuando el salario recibido por un médico está sobre los $2.500.000, sin incluir los descuentos de ley.
Estas son, a grosso modo, las problemáticas más comunes en el sector salud, pero como reza la sabiduría popular “a grandes males, grandes remedios” y en el caso de hitos como la Ley 100, que ha demostrado resultados a pesar de sus oportunidades de mejora, vale la pena continuar conociendo los procesos que se han venido implementando y las alternativas que se vislumbran para resolver sus vacíos y fallas, pero esto es algo que veremos en las siguientes entregas de este tema.
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*Asesora en Sistemas Integrados de Calidad
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